疾患基礎研究課 肝炎等克服実用化研究事業（肝炎等克服緊急対策研究事業）における令和元年度課題評価結果について

令和元年度「肝炎等克服実用化研究事業（肝炎等克服緊急対策研究事業）」の事後評価結果を公表します。

事後評価は、研究開発の実施状況、研究開発成果等を明らかにし、今後の研究開発成果等の展開及び事業運営の改善に資することを目的として実施します。

肝炎等克服実用化研究事業（肝炎等克服緊急対策研究事業）（以下、本研究事業）では、評価委員会を以下の日程で開催し、本研究事業における事後評価の評価項目に沿って、評価対象課題別に書面審査にて事後評価を実施しました。

開催日：令和2年1月21日

（敬称略　50音順　令和2年1月21日現在）

1. 研究開発進捗状況
2. 研究開発成果
3. 実施体制
4. 今後の見通し
5. 肝炎対策の推進
6. 研究を終了するにあたり確認すべき事項

本研究事業は肝炎の予防、診断、治療に係る技術の向上、肝炎医療を行う上で必要な医薬品、医療機器の開発につながる、基盤技術の開発も含めた基礎・臨床研究を推進することとしています。

本研究事業の事後評価に際して、研究開発課題を以下のように分類（ウイルス性肝炎に関する研究、肝硬変・肝発がんに関する研究、代謝性肝炎等に関する研究）し、研究開発期間（平成29年度～令和元年度）における特に顕著な成果を記載いたします。

ウイルス性肝炎に関する研究

ウイルス性肝炎に関する研究では、A、B、C、E型肝炎ウイルスによって引き起こされる肝炎の病態解明や予防法、治療法の開発を目標に研究が進められました。C型肝炎では直接作用型抗ウイルス製剤（DAA）による治療後を扱った研究、ワクチンを始めとする免疫系の応答を応用した治療法の開発や、新たな作用機序によるHCV感染症治療薬の開発研究が主に進められました。

DAA治療の普及により、C型肝炎ウイルス（HCV）は排除可能になりましたが、薬剤耐性ウイルスの出現による治療不成功の問題やウイルス排除（SVR）後の肝障害や肝発癌は依然として問題として残り、その対策が急務となっています。本事業では薬剤耐性ウイルスの研究やSVR後肝がん、移植後肝炎の解析が行われました。DAA不成功例の薬剤耐性変異を全国規模で解析することにより、NS5A-P32欠損型HCVなどDAA不成功特有の薬剤耐性関連変異が明らかになりました。グレカプレビル／ピブレンタスビルによる再治療例を集計した結果、再治療前の複数回のDAA不成功とP32欠損が関連しており、DAA再治療前の薬剤耐性関連変異の測定が重要であることが示されました。HCV感染マウスを用いた実験室内の研究では、ダクラタスビル／アスナプレビル不成功例に対しては、ダクラタスビル／アスナプレビル／ベクラブピル療法の効果は弱いこと、NS5A-P3欠損型HCVはピブレンタスビルに対し極めて抵抗性が強いこと、NS5A-A92K変異型HCVも野生型に比較し、軽度の耐性を有することが見いだされました。またこのようなNS5A-P32欠損型HCVに対しては、グレカプレビル/ピブレンタスビルに加えソホスブビルの投与が有効であり、P32欠損型HCVに感染したダクラタスビル／アスナプレビル不成功例に対し、有効な新規治療法となる可能性が示されました。肝癌既往歴の無いインターフェロン（IFN）治療の2121症例、DAA治療によりSVRが得られた1851症例を対象に、肝発癌率の比較を行ったところ、DAA治療群では、IFN治療群に比し患者背景はより高齢で、肝線維化の進行した症例が多く含まれていたこと、累積肝発癌率は、IFN治療群において、1年で0.4%、2年で1.1%、DAA治療群において、1.6%、4.1%であり、DAA治療群で有意に高率であったことが示されました。患者背景に違いがあるためにpropensity score matchingを行ったところ、両群共に382例がマッチし、マッチング後のコホートにおける累積肝発癌率は、IFN治療群において、1年で0.5%、2年で1.9%、DAA治療群において、1.1%、3.0%であり、両群に有意差は認められませんでした。DAA治療によるSVR例とIFN治療によるSVR例において、肝発癌率に差は認められませんでした。SVR後の肝癌組織を電子顕微鏡で観察したところ、SVR後1年以内の症例では発癌症例と非発癌症例でオルガネラ異常に特徴的違いは見られませんでしたが、SVR後2年以降の症例では発癌症例は非発癌症例に比べてミトコンドリア、小胞体の異常が有意に観察されました。初期のSVR後肝癌はウイルスが駆除される前から細胞レベルですでに生じている可能性が示されました。肝移植後C型肝炎治療における新規DAA薬剤導入に関し全国調査を施行しました。ソホスブビル/レジパスビル治療では127例を集積（既治療歴46%）し、薬剤耐性ウイルスを含む119例（97%）でウイルス消失（SVR）を達成していることが示されました。グレカプレビル／ピブレンタスビル治療では25例を集積し、薬剤耐性ウイルスを含む24例（96%）でSVRをしていることが示されました。これらの成果は肝炎治療ガイドラインにて治療指針を提供することに貢献した。腎機能不良18例（維持透析10例）に対する治療では、ダクラタスビル／アスナプレビルを中心に治療を行い、16例でSVRを達成、腎機能低下例でも安全に治療可能であることが確認できました。

本事業ではウイルス性肝炎に関する研究では小児肝炎や経口感染する肝炎ウイルスの研究が総合的に行われています。
小児期のウイルス性肝炎の病態解明と治療の標準化に関する研究が行われました。小児B型肝炎の感染経路とゲノタイプ（GT）の解明のため、家族内感染B型肝炎の7組についてウイルス遺伝子配列の解析を行いました。2010年までの既報例18組の感染経路は、父親12、祖父1、祖母3、同胞2であり、GTは、A：3、B：2、C：12、D：1でした。B型肝炎水平感染登録例のGT-AとCの例数を比べると1990～99年A 型0：C型34、2000～09年4：42、2010～19年7：8とGT-Aの増加が示されました。小児C型慢性肝炎に対するDAA治療例について検討した結果、登録患者526例中、255例が従来の治療を、16例がDAA治療を受けていました。DAA治療成績はSVR24:11（100%）、治療中：3、不明：2であり、治療の既往やIL28B多型によらず、全症例でSVRが得られ、治療中止例も無かったとことが明らかにされました。経口感染によるA型及びE型肝炎について、ウイルス学的検討や臨床データを基盤として、感染防止、病態解明、遺伝的多様性に関する研究が行われました。E型肝炎の予防法に関する研究では不活化rat HEVワクチンの開発とラットでのワクチン効果の検証が進み、大腸菌で発現させたタンパク質からウイルス様粒子（VLP）を精製し、ラットの筋肉内に20～80μg／shotずつ2週間隔で3回接種した結果、20,000倍希釈血清でも抗体検査陽性となる高力価の抗体がワクチン接種量依存的に誘導され、10⁷ copies／ratのrat HEV経口感染に対して100%の感染阻止効果が観察されました。同様の原理でワクチンを作製することで、ブタやヒト用ワクチンとしての応用が期待できます。2018年12月末までに把握し得た全国の国内感染E型肝炎症例（401例）のデータを集計し、HEVの感染源・感染経路について検討した結果、ブタ肉・内臓からの感染が疑われた症例が35%を占め、イノシシやシカの肉や内臓からの感染が疑われた症例が4-6%で、輸血による感染例が5例（1.2%）でありました。ハイリスク食材の摂食歴がなく、感染源が不明である症例が45%を占めており、食歴のみからE型肝炎の可能性を否定するのは正しく診断する上で危険であることが示されました。

肝硬変・肝発がんに関する研究

肝炎から線維化、発がんに関与する機序を明らかにし、新たな診断および治療法を開発するための研究が進められました。

ウイルス性肝疾患や非アルコール性脂肪性肝疾患時において、線維化は病態の悪化に大きく関与しており、その診断法の確立が求められています。本事業では、肝硬変患者の実態解明、病態解明を含めた診断法や治療法開発につながる開発研究が進められました。国内の肝硬変患者の実態を把握するため肝硬変患者の予後を含めた実態調査が行われました。国立病院機構36病院の肝疾患患者を対象として後ろ向き研究では、肝疾患患者における肝硬変患者の頻度は、13.0％であること、累積生存率に関しては、非代償性肝硬変患者の3年目累積生存率は57.1％、5年目累積生存率は32.2％、代償性肝硬変では3年目累積生存率は83.0％、5年目累積生存率は61.1％であることが明らかになりました。
肝線維化、肝硬変の病態解明や診断法、治療法開発につながる開発研究が進められました。本事業において、線維化の実行細胞である筋線維芽細胞のマーカー受容体となるタンパク質を初めて同定され、さらにこの受容体は線維化を促進する働きを持っていることが明らかになりました。また、類洞内皮細胞で発現するSema6Aの機能解析を行い、Sema6Aが抗肝線維化分子として働き、有望な治療標的分子である可能性が示唆されました。さらに、遺伝子改変マウスの長期間の解析からSema6Aの抗肝発癌分子としての可能性も示唆されました。ウイルス性肝疾患における肝線維化に関係する因子を明らかにするために、DAA治療前後に肝線維化の検討が可能であった症例を100例程度解析したところ、ウイルス排除後に肝線維化の悪化を認める症例が約4～5％程度存在することが示されました。DAA治療後肝線維化の改善を認めない症例のメタボローム解析を行ったところ、血小板低下群では治療前の炭化水素鎖数の短いTriacyl-glycerolが減少しており、線維化悪化例ではこれが減っていることから、脂質代謝が停滞していると考えられ、再生に必要なエネルギーを産生できない状態であると推定されます。

肝硬変の“線維化改善、再生促進”を促す治療法の開発は様々な研究が行われています。その一つである肝硬変症に対する他家間葉系幹細胞を用いた治療法のメカニズムの解明が進められました。間葉系幹細胞とマクロファージが肝線維化改善、再生促進にどのように働くかの検討が進み、間葉系幹細胞をIFN-γで刺激後に採取したエクソソームはマクロファージを高い運動能、貪食能をもつ抗炎症性マクロファージに誘導する事が明らかになり、エクソソームは次世代の治療法のキーエレメントになる可能性が示唆されました。一部の線維化は過剰な活性酸素種と関連していることから、抗酸化ナノ粒子を用いた線維化抑制効果を四塩化炭素によるマウス肝傷害モデルを用いて検証する試みが行われ、肝線維化抑制や肝機能改善効果が確認されました。

代謝性肝炎等に関する研究

肥満人口の増加に伴い、我が国を含め世界中で非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）の患者数は増加しています。それに伴い、NAFLD由来肝硬変・肝がん症例も増えており、その予防、診断、治療法の開発が喫緊の課題となっています。本事業においても、診断マーカーの探索、NAFLD病態診断を非侵襲的で繰り返し施行できる糖鎖関連バイオマーカーの開発進められる中でMac-2 binding protein（Mac-2bp）がヒトNAFLD診断・病態進展評価に有用性の高い血液バイオマーカーであることがわかりました。NAFLD患者血清の総合グライコミクスを実施し、線維化ステージ別の血清中の糖鎖を解析したところ、線維化の進展に伴い特定の糖鎖構造の発現が上昇することが分かりました。糖鎖群は、CRPなどの炎症マーカーとは相関を示さず、線維化の指標であるF因子やFIB-4 indexと高い相関を示しました。さらにNAFLD 追加 140 検体を用いた検証解析でも、糖鎖群は線維化進展に伴う発現上昇が認められました。同定された糖鎖群は、NAFLD特異的な肝線維化進展を評価できることから非侵襲的なNAFLDの肝線維化進展を評価できる新規バイオマーカーとして特許出願が行なわれました。また、熱ショック蛋白110ファミリーに属するシャペロン分子APG-2が、食餌性のNAFLD発症に必須の因子であることを、マウス生体を用いた実験系で同定しました。血清中のAPG-2量測定が、脂肪肝の安全簡易な評価法になり得るかの検討が行われています。NAFLDや非アルコール性脂肪性肝疾患（NASH）の発症や進展に関する研究が進められるなか、臓器ごとでなく遺伝子に着目した研究が推進されてました。これまでNAFLD／NASHにマイクロRNAがどのように関わっているのかについては殆ど解明されていませんでしたが、あるタイプのマイクロRNAは主に肝細胞において、NAFLD/NASHの発症・進展に働いていることがわかり始めています。動物個体内で網羅的にがん遺伝子を探索出来る新技術を用いてスクリーニングを行い、脂肪性肝疾患からの肝がん発症にHippo経路の構成因子Sav1が重要な役割を果たし、Sav1の欠損が、肝内脂肪蓄積・肝障害・肝線維化を促進し、NASHの進展に寄与することが明らかにされました。

評価委員会では、「ウイルス性肝炎に関する研究」について、全体として評価が高く、それぞれ期待を大きく超える進展があったと認められました。また、「肝硬変・肝発がんに関する研究」においては、主に肝線維化の改善を目指して、間葉系幹細胞とマクロファージに着目した研究が推進され、その情報伝達におけるエクソソームの重要性を明らかにして、多くの成果を得た点が評価されました。「代謝性肝炎等に関する研究」では、非ウイルス性肝発癌機構を動物モデルやヒト肝臓を対象として、分子レベルから緻密な検討が行われ多くの成果が得られており、現在不明点の多いNASH発癌などの今後の対策に大きく寄与すると高く評価されました。その他の事後評価対象課題でも概ね計画どおりの進展が認められたと評価されました。引き続き肝疾患克服のための基礎研究、調査、実用化研究の推進が求められました。